中国艾滋病流行新变化及新特征

  • 中国艾滋病流行新变化及新特征何纳 复旦大学公共卫生学院, 上海 200032

摘要: 该文对我国过去10年来艾滋病流行出现的新变化新特点进行简要概述。当前我国艾滋病流行形势总体平稳,但地区差异显著。男男同性性行为者、老年男性人群中HIV感染风险较高,HIV基因亚型更加复杂,CRF01_AE、CRF07_BC、CRF08_BC的流行率不断上升,抗逆转录病毒治疗覆盖率显著提高,治疗效果显著,但未接受过抗病毒治疗的HIV感染者中原发性耐药率也显著增加。为应对我国艾滋病流行呈现出的新特点,需要适时调整艾滋病防控策略。

English Abstract

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  • 过去10年来,特别是2010年,国务院颁布实施预防和控制艾滋病的“五扩大六加强”政策[1]以及两个连续的控制艾滋病的五年行动计划(2011—2015年及2016—2020年)的实施,全国范围艾滋病防控取得了新的成就。然而,重点地区和重点人群中艾滋病防控形势依然严峻,并随着社会转型、人口构成和行为方式的变化,艾滋病传播流行呈现出新变化和新特征。

  • 1.   艾滋病流行现况
    • 根据国家卫生健康委员会通报信息,2019年1月至10月,全国HIV检测共2.3亿人次,新报告发现HIV感染者13.1万例,至2019年10月底,全国报告存活的HIV感染者有95.8万,整体疫情持续处于低流行水平。2019年1—10月新报告的HIV感染者中,异性性传播占73.7%,男性同性性传播占23.0%,性传播已成为我国艾滋病的主要传播途径。HIV感染者人数在全国各地存在很大的地区差异,四川、云南、广西、广东及河南是发现HIV感染者数量最多的5个省份[1-2]

    2.   重点人群HIV感染风险

      2.1.   男性同性性行为者

    • 男性同性性行为者(men who have sex with men, MSM)是HIV感染风险最高的人群。在全国范围内开展的多个横断面研究表明,MSM中HIV感染率最低为2.6%,最高超过10%,不同研究地区、样本量获得的感染率水平不同[3-17]。冯一冰等[18]对2010—2015年发表的24篇文献进行了Meta分析,得到合并的HIV新发感染率为5.00/100人年。研究显示低受教育水平、少数民族、无保护的肛交、商业性行为、多性伴、吸毒、肛门出血、梅毒感染及2型单纯疱疹病毒(HSV-2)感染与MSM的HIV发病率或新近感染有关[3, 5, 18-22]。21世纪的前10年,在校大学生的HIV感染率每年上升30%~50%不等[23],其中多数为MSM。但经过努力防控,自2015年以来,这种上升趋势得到了遏制[23]

    • 2.2.   女性性工作者

    • 哨点监测显示,在过去5年中,女性性工作者(female sex workers, FSWs)中HIV的总体感染率已下降至0.2%左右[1]。但各地区FSWs之间的HIV感染率差异很大,在云南省中越边境地区的FSWs(2.74%)及其男性嫖客(2.62%)中都观察到很高的HIV感染率且HSV-2感染是二者感染HIV的危险因素[24]

    • 2.3.   老年男性

    • 近年来,老年男性HIV感染人数快速上升是我国艾滋病流行中的一个显著特征。2010—2018年,每年新报告HIV阳性的60岁及以上男性数量从4 751人增至24 465人,增加了5倍以上,比例从2010年的7.41%增加至2018年的16.46%[1]。其中大多数是通过异性途径感染,很可能是由于中国老年人口普遍对艾滋病认知不足及对HIV感染风险意识不强所致[25]

    • 2.4.   HIV感染者的阴性配偶

    • HIV感染者的阴性配偶是HIV感染的高危人群。近年来,通过对阳性配偶的早期抗病毒治疗(antiretroviral therapy, ART),已有效控制了单阳夫妻间的二代传播。根据中国疾病预防控制中心的数据[1],单阳家庭ART的覆盖率已从2011年的58.1%增加至2018年的92.2%,相应地,将四川省凉山地区排除在外后,在HIV阴性配偶中HIV的血清阳转率从2011年的2.60%下降至2018年的0.55%。

    3.   HIV分子流行病学

      3.1.   HIV-1亚型

    • Yuan等[26]在2016年对中国性传播中不同的HIV-1亚型进行了系统综述与meta分析,在18 752份成功获得基因分型的标本中,CRF01_ AE、B亚型、CRF07_ BC、CRF08_ BC和C亚型的合并流行率分别为44.54%、18.31%、16.45%、2.55%及0.37%。在性传播中B亚型的流行率下降,而CRF01_ AE和CRF07_ BC的流行率上升。在异性传播中CRF08_ BC的流行率上升。各地区HIV-1亚型分布差异显著。Yin等[27]最新开展的一项meta分析总结了中国MSM中HIV-1流行的时间和空间变化趋势,结果表明,CRF01_ AE(57.36%)是中国MSM中最普遍的HIV-1亚型,CRF07_ BC流行率随时间增加,而B/B'亚型则随时间减少。近年来,CRF55_ 01B流行率有所增加,其中广东(12.22%)和福建(8.65%)这2个南部省份的合并估计率较高[27]

    • 3.2.   HIV耐药性

    • HIV属于RNA病毒,由于其具有快速变异的特点,在经过抗病毒治疗后容易形成继发性耐药。纵向队列研究显示,HIV耐药的合并患病率在抗病毒治疗12个月后为10.79%,72个月后为80.58%。而横断面研究的HIV耐药的合并患病率在0~12个月的抗病毒治疗期内为11.10%,在61~72个月时增加到22.92%;继发性耐药在抗病毒治疗失效患者中更为普遍[28-29],主要表现为对核苷类逆转录酶抑制剂(nucleotide reverse transcriptase inhibitors, NRTIs)和非核苷类逆转录酶抑制剂(non-nucleotide reverse transcriptase inhibitors, NNRTIs)耐药,这两类药也是目前我国艾滋病免费抗病毒治疗的首选药物。

      近年来,对于未接受过抗病毒治疗的HIV感染者中原发性耐药(transmitted drug resistance, TDR)或治疗前耐药(pretreatment drug resistance, PDR)的关注日益增加。原发性HIV耐药株的高流行率会限制治疗方式的选择,损害当前治疗方案的效果并增加治疗失败的风险。目前多地开展了有关原发性耐药株流行率调查并显示出较大的地区差异。例如,北京市TDR流行率为6.12%(57/932)[30],天津市为7.8%(16/205)[31],河北地区为6.2%(33/542)[32];中部地区河南省为6.0%(18/302)[33];东部的浙江省为11.1%(17/153)[34],上海市为17.4%(55/317)[35];西部地区的广西壮族自治区为5.5%(10/183)[36],四川省为9.9%(46/464)[37]。上述地区间原发性耐药率的差异也可能与研究样本选择、样本大小等有关。

    4.   HIV感染者的治疗及其生存
    • 目前我国采取“发现即治”的抗病毒治疗策略,大部分接受抗病毒治疗的感染者都能快速达到病毒抑制状态和较好的免疫学恢复状态[38-41]。HIV感染者的生存率显著提高。2019年1—10月新增加抗病毒治疗12.7万例,截至2019年10月底,全国符合治疗条件的感染者接受抗病毒治疗的比例为86.6%,治疗成功率为93.5%。随着抗病毒治疗人数的逐年增多,既往基于医院和疾病预防控制中心的HIV感染者管理模式已越来越不相适应,目前各地正在开展试点,推进以社区为基础的患者管理模式。

    5.   艾滋病防控面临的挑战和机遇
    • 从1989年云南德宏地区报道第一起HIV集中暴发疫情以来,HIV在我国流行已达30年,防控形势也发生了很大的变化。早期阶段的HIV流行主要集中在静脉注射毒品者和有偿采供血者中,而如今,性传播已成为感染的主要途径,MSM是感染HIV的最高危人群。近年来,上海、北京等部分大城市中MSM占当年新报告HIV感染病例的一半以上。值得注意的是,由于传统的家庭价值观以及对同性恋的污名和歧视,中国目前有相当多的MSM已婚或与女性伴侣一起生活,这种双性恋行为和/或人际关系可能对普通女性人群构成HIV感染威胁,未来我国MSM人群艾滋病防控需要精准施策[42]

      暴露前预防性用药(PrEP)是近年来国际上推崇的HIV生物医学干预措施之一,但在国内高危人群特别是MSM人群的接受度还不高。目前国家正在有关地区积极开展PrEP的推广应用试点。

      老年人特别是老年男性中HIV感染者人数上升是近年来我国艾滋病流行病学的一个显著特点,需将适合老年人且文化适宜的健康教育、社会预防、综合干预等作为国家艾滋病防治工作的优先事项。

      为实现联合国艾滋病规划署(UNAIDS)提出的“三个90%”的目标,我国显著加大了HIV检测力度,采取“发现即治”策略以提高抗病毒治疗的覆盖率,提高依从性以使接受抗病毒治疗的感染者病毒复制得到成功抑制。但必须注意扩大治疗后继发性耐药株的出现以及进而导致的耐药株的传播。对于接受治疗的感染者,一方面要加强依从性教育,规范服药,抑制病毒复制,减少耐药株出现,另一方面,也需要加强感染者管理,推广安全套使用等综合措施,以减少其传染源意义,阻断二代传播。随着防治工作的扩大和深入推进,HIV耐药监测工作必须得到加强。

      艾滋病防控是一项系统工程,仅靠生物医学措施和医疗卫生部门的努力是远远不够的,需要全社会共同努力和采取全面综合的防控措施。

参考文献 (42)