社区轻中度慢性阻塞性肺疾病患者睡眠质量与急性加重风险关联的前瞻性研究

    通讯作者: 王娜, na.wang@fudan.edu.cn
  • 1. 上海市浦东新区疾病预防控制中心,上海 200136
  • 2. 复旦大学浦东预防医学研究院,上海 200136
  • 3. 复旦大学公共卫生学院,上海 200032

摘要: 目的研究上海市浦东新区社区轻中度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者睡眠质量与病情急性加重风险之间的关联。方法采用随机整群抽样的方法,选取浦东新区10个社区的轻中度COPD患者进行基线及前瞻性随访,通过问卷调查收集患者人口学特征、疾病信息、睡眠质量(匹兹堡睡眠质量指数量表)及病情急性加重发生情况等信息。采用多因素负二项回归估计睡眠质量与急性加重风险的关系。结果212名研究对象参与基线调查并完成随访,轻度COPD患者占95.8%。女性略多于男性,65岁以上患者占54.2%,睡眠质量较差的患者约占32.9%。18.9%的患者在随访时自报过去1年间发生过急性加重。负二项回归结果表明,随着睡眠质量下降,急性加重风险增加,调整后RR值为1.12(95%CI:1.02~1.24),其中,睡眠效率低的患者发生急性加重风险升高,其调整后RR值为1.66(95%CI:1.17~5.43)。结论社区轻中度COPD患者的急性加重风险受睡眠质量影响显著,尤其存在睡眠效率低的患者。提示对睡眠质量应在社区及患者自我管理中加以关注,以提升患者的健康状态。

English Abstract

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  • 全球范围内约有3亿慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者,该病是50岁以上人群早死的第三大死因1。中国成人中约有1亿人患有COPD,粗患病率约8.6%2。COPD为患者及其家庭和社会带来沉重经济负担3,是我国重大的公共卫生问题之一。

    COPD患者常伴有包括睡眠障碍在内的多种健康问题。约40%以上的患者报告有睡眠相关问题4-6,包括失眠、日间功能紊乱、夜间觉醒等7-10。由于COPD患者的睡眠质量较差5,进而影响患者的生命质量6

    急性加重是COPD患者常见的不良结局,其发生会导致患者健康状态恶化,甚至引起死亡11。而睡眠质量作为COPD患者重要的健康问题,与急性加重之间关联的研究较少,尤其鲜见于社区COPD患者的前瞻性研究。

    因此,本研究旨在通过前瞻性队列研究,对上海市浦东新区的社区轻中度COPD患者进行研究,以探明社区COPD患者的睡眠质量现状,以及其对COPD急性加重发生的影响,从而为社区COPD防治和管理,以及改善患者健康状态提供客观依据。

  • 1.   对象与方法
    1.1.   研究对象
    • 本研究采用前瞻性队列研究,于2018年开展基线调查,并于1年后随访患者过去1年间急性加重发生状况。研究对象来源于浦东新区2014年建立的COPD患者信息登记系统12。纳入标准:浦东新区40岁以上,且患有轻度或中度COPD(由二、三级医院诊断,且能够提供肺功能检测数据)的常住人口(在浦东新区居住超过2年者)。如患者在基线调查前1个月内病情不稳定或处于严重状态,则予以排除,包括但不限于以下情况:发生急性加重,心脑血管疾病急性发作而导致的住院,或进行过外科手术等。

    1.2.   伦理学审查
    • 本研究通过复旦大学公共卫生学院伦理委员会审查(批准文件号:IRB#2016-07-0597),调查对象情绪认知能力正常,且均已签署知情同意书。

    1.3.   抽样方法
    • 本研究通过整群随机抽样,选取浦东新区10家社区卫生服务中心。根据研究目的,假设社区患者睡眠障碍者占50%,无睡眠障碍患者随访期间急性加重发生率为10%,RR值取2.0,设α=0.05,β=0.20,计算公式:

      式中:n为样本量,人;p为发生率,q为1-pzα为1.96;zβ为0.842;p0为0.1;p1为0.2;q0为0.9;q1为0.8。计算得各组最小样本量为121。考虑到抽样方法及失访(10%)带来的影响,则共至少需要COPD患者266人。

    1.4.   研究内容
    1.4.1.   调查问卷
    • 通过现场问卷调查获得患者的基本社会人口学特征、相关慢性疾病史、生活习惯、COPD用药状况、过去1年间急性加重的发生情况、睡眠情况等。

    1.4.2.   体格检查与肺功能测试
    • 测量患者基线及随访时的身高、体重;并在基线时开展肺功能测试:在患者吸入支气管扩张剂10 min后进行,主要帮助验证确保患者均为轻中度COPD。

    1.5.   诊断标准及相关定义
    1.5.1.   轻中度COPD患者的诊断标准
    • 根据肺功能测量数据及慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)的标准判断。轻度患者:第1秒呼气量与肺容量比值(FEV1/FVC)小于0.7且第1秒呼气占预计值百分比(FEV1%)大于等于80%;中度患者: FEV1/FVC<0.7且50%≤FEV1%<80%。

    1.5.2.   COPD急性加重判断标准
    • 采用基于症状描述的急性加重。其定义如下:呼吸困难,胸闷气短,咳嗽咳痰等呼吸道症状的突然加重,且持续至少48 h以上13。收集急性加重的次数及发生情况。

    1.5.3.   睡眠状况的判断标准
    • 采用中文版匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表这一具有良好信度和效度且广泛应用的定量量表进行评估14。包括19个问题,可分为7个维度:① 睡眠质量;② 入睡时间;③ 睡眠时长;④ 睡眠效率;⑤ 睡眠紊乱;⑥ 安眠药物的使用;⑦ 日间功能障碍。每一个维度从0到3分,分别计分并相加得出PSQI总分,本研究采用PSQI>7作为截断值判断睡眠质量15。采用三因子模型进行分析16:① 睡眠效率因子,包括原有的睡眠时长和睡眠效率2个维度,合计0至6分;② 睡眠质量因子,包括原有的睡眠质量,入睡时间和睡眠药物使用3个维度,合计在0至9分;③ 日常紊乱因子,包括原有的睡眠紊乱和日间功能障碍2个维度,合计0至6分。

    1.5.4.   体重指数(BMI)
    • BMI(kg/m2)=体重(kg)/[身高(m)]2,采用WHO标准,以BMI≥25 kg/m2为界划分为超重组和正常组。

    1.6.   统计学分析
    • 采用EpiData 3.1软件进行数据双录入,SPSS 22.0和R 4.0.2软件进行数据清理和分析。根据数据分布采用χ2检验、方差分析、t检验、非参数检验方法比较不同组别之间的差异。采用多因素负二项回归17分析睡眠与随访期间急性加重风险之间的关联,并计算95%置信区间。检验水准α=0.05。

    2.   结果
    2.1.   基线基本特征与睡眠情况
    • 318名COPD患者接受基线调查,其中212名完成随访,随访率为66.7%。212名完成随访的患者其基本信息与睡眠状况均与参与基线调查的318名患者之间差异无统计学意义。

      212名完成随访的患者以轻度患者为主(95.8%),女性略多于男性。患者平均年龄(64.2±5.5)岁,65岁以上患者占54.2%。超半数患者伴有其他慢性疾病(53.8%),1/5的患者参与基线调查时仍在吸烟,除年龄、职业性有害粉尘接触史及吸烟情况(主动/被动)外未发现其他基本特征在性别差异中有统计学意义(表1)。

      研究对象基线PSQI中位数为5.0(3.0,9.0),睡眠状况较差(PSQI>7)的患者占32.9%,女性患者PSQI以及3个子维度(睡眠效率,睡眠质量,日常紊乱)得分均高于男性(P<0.05)。见表2

    2.2.   随访急性加重情况与基线睡眠情况
    • 40名患者在随访期间发生了急性加重(18.9%),以发生1次急性加重者居多(60.0%),急性加重的总发病密度为0.37次/人年,无性别差异(P>0.05)(表3)。发生过急性加重的患者,其基线PSQI中位数显著高于未发生者(6.0和5.0, P<0.05)。在睡眠效率和日常紊乱2个子维度上也存在明显差异(P<0.05)(表4)。

    2.3.   急性加重风险与基线睡眠情况之间的关联
    • 在校正了年龄、性别、BMI、吸烟(主动及被动)以及慢性疾病共患数量后,PSQI与急性加重风险存在关联,调整后的RR值为1.12(95%CI:1.02~1.24)。在相对应的子维度中发现,睡眠效率维度得分相对较高的患者,其发生急性加重的风险越大,其调整后的RR值为1.66(95%CI:1.17~5.43)。见表5

    3.   讨论
    • 目前,国内有关COPD患者急性加重及其睡眠质量关联的研究多以医院患者为主要研究对象18-19,而以急性加重发生风险作为结局,基于社区COPD患者的研究相对较少。据估计,我国的重度及极重度患者仅占全部COPD患者的7.5%,绝大多数患者属于轻度20。因此,对社区轻中度患者的研究能够为COPD防治和管理提供针对性证据。此外,睡眠问题容易被患者自觉,在社区以及患者自我管理中有较好的可操作性。

      本研究仅66.7%的COPD患者于1年后完成随访,主要失访原因是患者自愿性下降,主动退出随访。比较发现,最终完成随访并纳入分析的患者,其基本信息与主要研究变量与基线人群相比并无明显差异,提示随访人群特征仍可较好地代表基线样本情况。

      212名浦东新区社区轻中度COPD患者中仅有32.9%的患者睡眠质量较差,低于以医院患者为对象的既往研究19,这可能是由于前往医院诊治的COPD患者,其严重程度更高,症状更明显,如夜间更易出现咳嗽,咳痰等呼吸道症状8,因此睡眠质量相对更差。

      在随访1年间患者急性加重的发生呈偏态分布,故采用负二项回归估计基线睡眠情况对急性加重发生风险的影响。结果表明,随PSQI上升(睡眠质量降低),急性加重的风险亦越大,这一结果与Shorofsky等21的研究发现一致。就不同维度而言,睡眠效率得分较高的患者(即睡眠效率问题较大),其急性加重风险随之增加。

      睡眠质量影响COPD患者急性加重发生的可能原因很多,如睡眠问题对患者免疫系统的改变22,可能会提高患者被感染的风险。碎片化的睡眠会导致系统性炎症的发生23,碎片化睡眠意味着易醒,最终影响总睡眠时间及睡眠效率。既往的研究发现睡眠时间较短的人群炎症水平相对较高24,同时,睡眠效率低下(睡眠难以维持或被打断)也影响人体的免疫功能22。而随着体内炎症水平的升高,免疫功能的下降,COPD患者出现不良结果的可能性随之增加25。提示本研究中睡眠问题影响轻中度COPD患者急性加重发生的主要原因可能是睡眠效率低下所带来的免疫及炎症水平的改变。

      本研究是为数不多的基于社区轻中度COPD患者开展的针对睡眠质量与急性发作关联的前瞻性研究,但仍存在一定不足,如随访获得的急性加重信息可能存在一定回忆偏倚,且由于随访期限仅1年,急性加重发生比例相对较低,后续研究可延长随访时间,以获得更为稳健的研究结果。

      总之,浦东新区社区轻中度COPD患者急性加重的发生风险受睡眠质量影响显著,且睡眠效率问题可能是影响患者睡眠,并最终影响急性加重发生的主要因素,应在社区及COPD患者自我管理中关注睡眠状况以提升患者的健康状态及生命质量。

      (作者声明本文无实际或潜在的利益冲突)

参考文献 (25)